(pieczęć szkoły)	(data i miejsce wyjazdu)		Bardzo Zielone Szkoły
 wycieczki z intensywnym programem ekologicznym
organizator: Ośrodek Działań Ekologicznych „Źródła”
www.zieloneszkoly.pl	

Lista uczestników imprezy (włącznie z opiekunami, tj. nauczycielami lub rodzicami biorącymi udział w wycieczce + ich numery telefonów)

Lp.	Nazwisko	Imię	Data i miejsce urodzenia	Adres zamieszkania	Kontakt z opiekunami	PESEL